Politik & rechtlicher Rahmen

UN-Behindertenrechtskonvention

Beschreibung

Die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) stellt Unterbringungen, ärztlichen Zwangsbehandlungen und sonstigen Zwangsmaßnahmen grundlegend in Frage. Zentral für den Ausgangspunkt der menschenrechtlichen Kritik, ist das unveräußerliche Recht auf Selbstbestimmung in gesundheitlichen Angelegenheiten. Demnach hat niemand das Recht, über den Kopf eines Menschen mit Behinderungen hinweg zu entscheiden. Laut UN-Fachausschuss ist es deshalb zum Beispiel unzulässig, wenn eine Ärztin für eine Frau mit Behinderungen entscheidet, welche vermeintlich objektiv medizinisch sinnvolle Behandlung diese bekommen soll. Stattdessen muss sie die Frau mit Krisenerleben dabei unterstützen, die Entscheidung zu oder die Ablehnung von einer Behandlung selbst zu treffen (siehe z.B.: CRPD/C/GC/1, Rn. 40 und 41). Wenn die betroffene Person ihren Willen nicht äußern kann, ist es Aufgabe des Mitarbeitenden, ihren Willen bestmöglich zu ergründen und nicht vermeintlich objektive Kriterien heranziehen.

Wirkweise
Durch Gesetzesänderungen und Gerichtsurteile können gesellschaftliche Normen und Werte verändert werden. UN-Konventionen haben besonderen Signalcharakter und können international Veränderungen bewirken. Die UN-BRK ist nach ihrer Ratifizierung in Deutschland 2009 Bundesrecht. So können positive Signale hinsichtlich einer zwangsfreien Unterstützung von Menschen mit psychischem Krisenerleben ausgesendet und die Verhinderung der Anwendung von Zwang kommuniziert, rechtlich bestimmt und eingeklagt werden.

Adressat*innen
Politik (Legislative)

Nutzer*innen (Rechte durch UN-BRK in Anspruch nehmen)

Quellen

Deutsches Institut für Menschenrechte 2018

UN-Behindertenrechtskonvention

Psychiatrie ohne Zwang – im Einklang mit der UN-Behindertenrechtskonvention

Beschreibung

Im Einklang mit den Forderungen der UN-Behindertenrechtskovention wird die Grundhaltung der Psychiatrie verändert. Sie hat nur noch eine unterstützende Funktion, keine Funktion der sozialen Kontrolle :

  1. die Hilfestellung wird radikal individualisiert
  2. stigmatisierende Diagnose- oder Gruppenzuschreibungen können vermieden werden, ohne dass der Hilfsanspruch verloren geht
  3. das Hilfssystem verliert die abschreckende Wirkung der typischen psychiatrischen Zwangsmaßnahmen und gewinnt damit das Vertrauen von Personen, die sich aus diesem Grund bisher vom Unterstützungssystem abgewendet haben
  4. Das Unterstützungssystem wird viel mehr als bisher nach neuen Wegen suchen müssen, wenn Zwangsanwendung als die »Ultima Ratio« nicht mehr zur Verfügung steht. Denn dann wird aus der bisherigen Antwort des Unterstützungsssystems auf besonders schwierige Situationen (“Wir wissen nicht mehr weiter, deshalb bringen wir die Person in der Psychiatrie unter.”), eine Suche nach neuen Wegen. “Was können wir für die Person tun, jetzt da wir mit unseren bisherigen Versuchen und Angeboten nicht weiter gekommen sind ?”

Wirkweise

Der Verzicht auf Zwangsmaßnahmen ermöglicht erst ein Lernen im System. Mehr Menschen als bisher würden damit Antworten auf ihre psychosozialen Schwierigkeiten im Unterstützungssystem finden. Damit erscheint es auch wahrscheinlicher, dass die aus solchen Schwierigkeiten entstehenden Folgen (Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit, körperliche Gesundheitsprobleme, soziale Isolierung, familiäre Zerrüttung, Inhaftierung) seltener eintreten würden als bisher.

Adressat*innen

Politik (Gesetzgebung an UN-Behindertenrechtskonvention anpassen)

Leitungspersonal (Strategie in Einrichtungen vorgeben und anwenden)

Mitarbeitende (Strategie umsetzen)

Nutzer*innen, Peers (Berufung auf Forderungen der UNBRK)

Quellen

Zinkler, M., von Peter, S. (2019). Ohne Zwang – ein Konzept für eine ausschließlich unterstützende Psychiatrie. R&P. 37: 203 – 209

Entscheidungsassistenz

Beschreibung

Verfahren zur Ermöglichung und Stärkung der Selbstbestimmung wie dies in Art.12 der UN-Behindertenrechtskonvention gefordert wird. Diese Verfahren gelten auch für den Fall, dass Menschen mit Krisenerleben durch innere oder äußere Faktoren in der Verwirklichung von Selbstbestimmung phasenweise behindert werden. Ein/e Entscheidungsassistentin ersetzt nicht eigenmächtige Entscheidungen des/r betroffenen Person, sondern ist als Assistenz bei der Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gedacht. Es ist wichtig, dass die/ der Entscheidungsassistentin das Vertrauen der betroffenen Person genießt. Geeignet sind also Assistenzen, die die Person bereits kennen und eine positive Beziehung zu ihnen haben. Vor allem aber muss die Person selbst wählen dürfen, wen sie als Assistenz hinzuzieht.
Beispiel: im Rahmen von EX-IN (experienced involvement) ausgebildete Genesungsbegleiter*innen zur Unterstützung (Assistenz) von Menschen in Krisen.

Wirkweise

Die Mehrheit der in ihrer Entscheidungsmöglichkeiten behinderten Personen wünschen, an Behandlungsentscheidungen mitzuwirken und haben nach der UN-BRK auch das Recht dazu. Gemessen an der Tiefe des Eingriffs in die Grundrechte einer Person ist eine Entscheidungsassistenz durchweg das mildere Mittel im Vergleich zur Ersetzung der Entscheidung durch einen Dritten. Dabei ermöglicht eine Entscheidungsassistenz eine unterstützte/gemeinsame Entscheidungsfindung, bspw. in Bezug auf Behandlungsoptionen.
Das bewirkt, dass die betroffene Person ihr Selbstbestimmungsrecht nicht in Frage gestellt sieht und sich ihre Kontrollfähigkeit/-möglichkeit (sense of agency) erhält. Eine Assistenz kann außerdem dem Wunsch einer phasenweise beeinträchtigten Person nach Entlastung entgegenkommen, indem sie Mitverantwortung übernimmt und damit potentiell verhindert, dass die betroffene Person sich überfordert fühlt.

Adressat*innen

Mitarbeitende (Sensibilisierung für selbstbestimmte Entscheidungen von betroffenen Menschen)

Menschen mit Krisenerleben (als Erfahrungsexpert*innen/ Genesungsbegleiter*innen)

Gesetzgebung (Landes- oder Bundesgesetze müssen Art.12 der UN-BRK umsetzen)

Quellen

Zentrale Ethikkommission (2016). „Entscheidungsfähigkeit und Entscheidungsassistenz in der Medizin“. Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten. Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer. Deutsches Ärzteblatt.

Gesetze und Urteile zur Reduzierung, Beendigung oder Prävention von Zwang (Deutschland)

Beschreibung

Bundesverfassungsgerichtsurteile von 2011 und 2013, die die Anwendung von nicht-freiwilligen Maßnahmen in der Psychiatrie beschränken: Freiheitsentziehende Maßnahmen gegen den Willen von Menschen dürfen demnach nur in „lebensbedrohlichen Notfällen“ angewendet werden.

Vorgaben durch das Gericht:  
Zustimmungswerbung: In einem Gespräch müssen ärztliche Mitarbeitende ohne Druck versuchen, um die auf Vertrauen gegründete Zustimmung der betroffenen Person zur Behandlung, zu werben.
Aufklärung über die Behandlung: Die ärztlichen Mitarbeitenden müssen auch einen für „einwilligungsunfähig“ bewerteten Menschen über Behandlungsoptionen informieren.
Rechtzeitige Ankündigung: Abgesehen von Notfällen müssen ärztliche Mitarbeitende zudem Zwangsbehandlungen rechtzeitig und konkret ankündigen, sodass vorab gerichtlicher Rechtsschutz eingeholt werden kann.
Anordnung und Überwachung: Ärztliche Mitarbeitende müssen die Maßnahme anordnen und überwachen.
Dokumentation: Die Einrichtung muss Maßnahmen genau dokumentieren.
Externe Prüfung: Die Abgeschlossenheit psychiatrischer Einrichtungen muss durch Überprüfung von Vorgängen durch Richter*in, Ombudspersonen oder Behörden, verhindert werden.


Die PsychKGs der einzelnen Bundesländer sind sehr unterschiedlich und halten sich nur zum Teil an die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts.

Wirkweise

Durch Gesetzesänderungen und Gerichtsurteile können gesellschaftliche Normen und Werte verändert werden und Rechte von Menschen gegenüber Anderen (z.B. ärztlichen Mitarbeitenden) gestärkt, bzw. geschützt werden.

Adressat*innen

Politik – kann Gesetze zur Stärkung der Grundrechte im psychiatrischen Gesundheitswesen erlassen

Gerichte – können mit wegweisenden Urteilen Richtungen vorgeben

Kliniken, insbes. Führungspersonal – kann die neue Gesetzgebung in Modellprojekten umsetzen

Menschen mit psychischen Behinderungen, Angehörige, Interessensvertreter*innen – können Gesetzgebende zu Gesetzesänderungen auffordern

Evidenznachweise

Deutschland: Erste Studien zeigen, dass die Anzahl unfreiwilliger Medikamentengabe seit den Urteilen abgenommen hat.

Quellen

Gooding, P. et al. (2018) Alternatives to Coercion in Mental Health Settings: A Literature Review, Melbourne: Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne.

 Deutsches Institut für Menschenrechte 2018

Henking, T. (2016). Patientenrechte in der Psychiatrie im Kontext von Zwang. R&P. 34:155-163.

Gesetze und Urteile zur Reduzierung, Beendigung oder Prävention von Zwang (international)

Beschreibung

In verschiedenen Ländern wurden in den letzten Jahren Gesetze erlassen oder Gerichtsurteile verkündet, die Zwang verhindern oder erschweren sollen. Beispiele hierfür sind:

1.) Argentinien: Das argentinische Nationale Psychische Gesundheitsgesetz (National Mental Health Law) von 2010, das unterstütze Entscheidungsfindung erleichtert.

2.) Kalifornien, USA, Mental Health Services Act 2004 (MHSA): Durch eine Gesetzesänderung konnten Steuereinnahmen vermehrt in weniger restriktive und gemeindebasierte Einrichtungen investiert werden.

3.) Vermont, USA: Die Abteilung für psychische Gesundheit des Gesundheitsministeriums (Department of Mental Health) in Vermont ist durch ein Landesgesetz (state law) verpflichtet, jährlich einen Report abzuliefern, inwiefern Menschen mit  p psychischen Krisen eine möglichst integrierte und möglichst wenig restriktive Hilfe/ Versorgung erhalten.

5.) Schweiz: Seit einer Gesetzesänderung in der Schweiz im Jahr 2016 dürfen nur noch zertifizierte Psychiater*innen Zwangseinweisungen durchführen. Keine anderen Fachärzt*innen oder sich in der Fachärzt*innenausbildung befindenden Ärzt*innen dürfen dies.

6.) Israel: Nationale Initiative zur Reduzierung von Zwang und Isolationsmaßnahmen:

  • Ausbilder*innen für die Vermittlung von Deeskalationstechniken wurden trainiert
  • psychiatrische Mitarbeitende wurden fortgebildet
  • Menschen mit psychischen Behinderungen in psychiatrischen Einrichtungen erhielten vermehrt die Möglichkeit Freizeitaktivitäten nachzugehen
  • die architektonische Umgestaltung von Einrichtungen wurde staatlich finanziert.

Zudem wurden striktere Regelungen bezüglich Zwangs eingeführt:

1. Zwang darf nur noch über einen kürzeren Zeitraum und nach Erlaubnis durch einen leitendenden Beamt*in (senior officials) angewandt werden.

2. Regelmäßig müssen Daten bezüglich Anwendungshäufigkeit von Zwang an die Abteilung für psychische Gesundheit der israelischen Regierung übermittelt werden.

7.) Finnland: Die Nationale Strategie für psychische Gesundheit und das Programm zur Suizidprävention 2020-2030 zielen unter anderem darauf ab, die Gesetzgebung zu Selbstbestimmung und nicht freiwilliger Behandlung zu reformieren. Um sicherzustellen, dass das Recht auf Selbstbestimmung in den Diensten für Menschen mit psychischen Behinderungen/ Problemen gewahrt bleibt. Bestehende Programme zur Verringerung von nicht freiwilliger Behandlung und Zwangsmaßnahmen werden fortgeführt, sowie das nationale Netzwerk zur Verringerung der Anwendung von Zwang gestärkt.

8.) Dänemark: Im Jahr 2014 beschloss das dänische Gesundheitsministerium in Zusammenarbeit mit den regionalen Behörden, dass die Anwendung mechanischer Zwangsmaßnahmen bis 2020 um 50 % reduziert werden muss (Heathcare in Denmark, 2015: S. 26). Das Personal auf den psychiatrischen Stationen wurde in Deeskalationstechniken und Konfliktlösung geschult, es wurden mehr Freizeitaktivitäten für die Nutzer eingeführt und bauliche Veränderungen vorgenommen. Infolgedessen war das Psychiatrische Zentrum in Ballerup (Region Kopenhagen) im Januar 2017 seit mindestens 100 Tagen frei von mechanischen Zwangsmaßnahmen, ohne dass der Einsatz von Medikamenten erhöht wurde.

Wirkweise

Durch Gesetzesänderungen und Gerichtsurteile können sich gesellschaftliche Normen und Werte verändern. So können positive Signale hinsichtlich einer zwangsfreien Unterstützung von Menschen in Krisen ausgesendet und eine Reduzierung der Anwendung von Zwang kommuniziert und angeregt werden.

Adressat*innen

Politik – kann Gesetze zur systematischen Änderung des psychiatrischen Gesundheitswesens erlassen

Gerichte – können mit wegweisenden Urteilen Richtungen vorgeben

Kliniken, insbes. Führungspersonal – kann die neue Gesetzgebung in Modellprojekten umsetzen

Nutzer*innen, Angehörige, Interessensvertreter – können Gesetzgeber zu Gesetzesänderungen auffordern

Evidenznachweise

Kalifornien, USA: Verringerung der Zahl der unfreiwilligen Krankenhausbehandlungen um ca. 10% seit Gesetzeseinführung

Schweiz: Der Anteil an Zwangseinweisungen sank seit Gesetzesänderung um etwa 20%

Reduzierung in der Anwendung von Zwang von 76% seit der Einführung in 2016

Quellen

Gooding, P. et al. (2018) Alternatives to Coercion in Mental Health Settings: A Literature Review, Melbourne: Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne.

Mental Health Europe (MHE) (2019). Promising practices in prevention, reduction and elimination of coercion across Europe.

Deutsches Institut für Menschenrechte 2018

Gaskin, C.J. et al. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities. Review of the literature. British Journal of Psychiatry

Bak, J.: Do Politicians Have the Power and Ability to Order a Halving of Psychiatric Patients Experiencing Mechanical Restraints?

Das rechtliche 1×1 der Zwangsbehandlung

Beschreibung

Übersicht über die rechtlichen Grundlagen der Zwangsbehandlung in Deutschland:

1.) Eine medizinische Behandlung, der nicht zugestimmt wird ist grundsätzlich eine strafbare Körperverletzung.

2.) Ist die Nutzer*in sogenannt entscheidungsfähig, darf nicht gegen den eigenen Willen behandelt werden.

2a.) Als entscheidungsfähig gikt, wer nach Aufklärung: Grund, Bedeutung und Tragweite der Behandlung einsehen kann und sich nach dieser Einsicht verhalten kann oder könnte.

3.) Es darf nicht gegen eine auf Situation zutreffende Patient*innenverfügung behandelt werden.

4.) Im dem Fall, dass die/der Nutzer*in nicht entscheidungsfähig ist und keine (zutreffende) Patientenverfügung vorliegt, ist nach dem individuell mutmaßlichen Willen der betroffenen Person so zu entscheiden.

5.) Nur wenn keine Anhaltspunkte zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens zu finden sind, kann und muss auf Kriterien zurückgegriffen werden, die den allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen.

6.) Ist der individuell mutmaßliche Wille nicht oder nicht sicher zu ermitteln, ist das Verhältnismäßigkeitsprinzip besonders zu beachten.

7.) Außer in absoluten Notfällen (§ 630d I 3 BGB) darf ein*e Ärzt*in nie ohne externe Kontrolle, also ohne Zustimmung einer nicht in der Einrichtung tätigen Person, eine Zwangsbehandlung durchführen. Zusätzlich zum Beschluss über die Unterbringung, bedarf eine Zwangsbehandlung auch eines Gerichtsbeschlusses, bzw. der Erwähnung im Unterbringungsbeschluss. Gegen den Gerichtsbeschluss kann jede betroffene Person Beschwerde einlegen.

8.) Eine ambulante Zwangsbehandlung ist nicht gestattet (BGH Beschluss X II ZB 69 / 00).

Wirkweise

Kenntnisse über die rechtlichen Grundlagen der Anwendung von Zwang in Deutschland sind eine wichtige Grundlage, um geltende Rechte einzufordern und bei Nichteinhaltung der Rechte dagegen vorzugehen.

Adressat*innen

Nutzer*innen
Mitarbeitende
Exekutive (insbesondere Polizei)

Quellen

Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-Recht (2019)

Vernetzung der Akteur*innen

Beschreibung

Kooperativer Zusammenschluss der verschiedenen Akteure der Gemeindepsychiatrie, ob in gemeindepsychiatrischen Verbünden oder psychosozialen Arbeitsgemeinschaften (in vier Bundesländern vorgeschrieben).
In Baden-Württemberg gibt es finanziellen Anreiz für die Zusammenarbeit im Rahmen eines gemeindepsychiatrischen Verbundes.

Wirkweise

Finanzielle Anreize für die Vernetzung von gemeindepsychiatrischen Akteuren, schaffen eine stärkere Vernetzung der gemeindepsychiatrischen Angebote und dadurch ein besseres Angebot für Nutzer*innen.

Adressat*innen

Politik

Leitungspersonal

Quellen

Mental Health Europe (MHE) (2019). Promising practices in prevention, reduction and elimination of coercion across Europe.

Deutsches Institut für Menschenrechte (2018)

Menü schließen