Ökonomisierung von psychiatrischer und psychosozialer Versorgung

Was bedeutet Ökonomisierung in unserem Kontext und wie könnte sie eingeschränkt werden?

Ökonomisierung[1] als Begriff für die Organisation und das Handeln – in Psychiatrie, Psychotherapie und psychosozialer Versorgung – umfasst Entwicklungen, welche die professionelle Unterstützung von Menschen in und nach seelischen Krisen zunehmend gewinnbringenden Marktmechanismen unterwerfen. Ökonomisierung (oft auch als Kommerzialisierung bezeichnet) bedeutet, dass betriebswirtschaftliches Denken, Wettbewerb und die „Herrschaft des Marktes“ auch in der Versorgung von Menschen mit seelischen Krisen die dominanten Prinzipien sind und Vorrang vor den Bedarfen, Willen und Präferenzen der betroffenen Menschen haben. Die Ausgaben für psychiatrische, psychotherapeutische und psychosoziale Versorgung werden also im Wesentlichen nach Kriterien der Effizienz beurteilt und gesteuert.[2]

Demnach passen sich Institutionen der Unterstützung von Menschen mit seelischen Krisen (Krankenhäuser, Tageskliniken, psychosoziale Träger der Wiedereingliederung, Arzt- und psychotherapeutische Praxen, etc.) einer Logik finanzieller Rentabilität an und werden zunehmend auch genutzt, um Gewinne zu erwirtschaften oder – wie im öffentlichen Bereich – Haushaltsdefizite zumeist der somatischen Disziplinen auszugleichen.[3]

Die bisher zunehmenden privaten Investoren zielen beispielsweise darauf ab, mit medizinischen Einrichtungen Gewinne von etwa 16-18 % zu erwirtschaften.[4] Damit wird auch psychosoziale Gesundheitsversorgung zunehmend zur Ware. Dies geschieht vor allem auf Kosten von betroffenen Menschen, die keine niedrigschwelligen und ausreichenden Unterstützungsangebote erhalten und damit deren Selbstbestimmung in Frage und ihr Wunsch- und Wahlrecht verletzt wird.[5] [6] Ihr Anrecht auf eine soziale Inklusion bleibt unerfüllt.

Gleichzeitig werden auch professionell tätige Menschen von dieser Entwicklung erfasst. Wenn beispielsweise Personalmangel und Bürokratisierung dazu führen, dass die Arbeit weniger attraktiv wird, engagierte professionell Beschäftigte die psychiatrische Versorgung verlassen und durch schlechte Rahmenbedingungen zu mehr Gewaltausübung veranlasst sehen. [7] [8] [9] [10]

Über das fragmentierte und durch finanzielle Anreize (aus unterschiedlichsten Quellen) geprägte System, der psychosozialen Versorgung in Deutschland, findet grundsätzlich wenig veränderungswirksame Diskussion statt – erst recht nicht unter Beteiligung und Wirksamkeit von Erfahrungs- Expert*innen.[11] Vielmehr werden die einzelnen Institutionen die Unterstützung anbieten, durch die Illusion eines marktwirtschaftlichen Mechanismus, der die beste Verwendung der Gelder erreichen soll, unter Druck gesetzt. Nämlich zuallererst, betriebswirtschaftlich zu denken und zu handeln, was häufig den Bedarfen und der Würde der betreffenden Menschen[12] und womöglich auch der professionellen Menschen entgegensteht.

Nicht zuletzt führt diese Form der Ökonomisierung, zum Beispiel in der psychiatrischen Versorgung, zu:

  • einer  Zunahme von psychiatrischen Diagnosen[13],
  • einem stärkeren Einsatz von Medikamenten und höheren Dosierungen[14] und zu einem stetigen Wiederanstieg der Bettenanzahlen seit 2001, bei einer Verkürzung der Verweildauer mit einer jährlichen Wiederaufnahmerate von 40% und demnach einem beschleunigten Drehtüreffekt[15], mit identischen oder sogar erhöhten durchschnittlichen „Fallkosten“[16] .[17] [18]
  • der Vermehrung von Zwangsmaßnahmen[19] auf Grund von Personalmangel und Personaleinsparungen[20] [21] und hohen Fluktuationsraten des Personals
  • mangelhaften Konzepten zur Reduktion von Zwang und Förderung therapeutischer Beziehungsgestaltung
  • mangelnden Kompetenzen, die durch Einsparungsdruck erzeugt werden und eine unzureichende Weiterbildung des Personals mit verursachen

Diese Aspekte befördern einen kurzfristigen Blick auf akute Krankheitsepisoden und Menschen werden in Systeme gepresst, welche sie zu Mitteln der Einkommensgenerierung von Institutionen machen. Dieser ausgeprägte Mangel an Personenzentrierung und Individualisierung der erforderlichen Unterstützung führt häufig zu weiterer Exklusion betroffener Menschen und richtet den Blick zunehmend auf “Krankheit” [22].

Das durch kurzfristige Effizienzorientierung wenig flexible und wenig innovative System psychosozialer Unterstützung, wird so weitestgehend am Laufen gehalten. In struktureller Hinsicht gilt weiterhin unübersehbar das ‚inverse care law‘, das besagt: dass denen mit den meisten Bedarf, immer weniger Mittel zu Verfügung gestellt werden und immer mehr Mittel denen, die ohnehin schon viele Vorteile haben.

Aus diesem Prozess ziehen vor allem pharmazeutische Unternehmen[23], mit einer fortschreitenden Übernahme von Einrichtungen der Gesundheitsversorgung [24] (wie zum Beispiel der Gesundheitskonzern Fresenius[25], der die Heliosgruppe übernommen hat[26]), aber auch zunehmend private medizinische Dienstleister[27] [28] und Investoren in den medizinischen Sektor ihren Vorteil.[29] [30] [31] [32] [33] [34]

Circa 50% der Betten von psychosomatischen Kliniken und ca. 22% der psychiatrischen Betten sind in privatem Besitz.

Als Beispiel hat sich der Finanzinvestor Carlyle Group 2012 in die Ameos AG (insgesamt 9000 Betten, davon die Hälfte in Pflege und Wiedereingliederungseinrichtungen) mit mehr als 50% eingekauft und 2016 bei den Schön-Kliniken (insgesamt 3.400 Betten) mit 25%. Der ausländische Finanzinvestor Carlyle Group ist ein „Global Leader In Private Investing“. [35]

Es wäre vermessen zu behaupten, es hätte ein besseres Vorher (vor der rasanten derzeitigen Ökonomisierung) gegeben und nun ein schlechteres Jetzt- zumindest aus Sicht des Betroffenseins. Was zu Zeiten vor der Psychiatrie Enquete, teilweise willkürlich handelnde Ärzt*Innen waren, denen auf Grund ihrer Machtposition ein großer Handlungsspielraum gegeben war und deren Traditionen noch bis heute wirken, sind gegenwärtig Geschäftsführende, leitende Ärzt*innen und Kostenmodelle, die in Hinblick auf die Bilanzen des Unternehmens „Krankenhaus“ Kontroll- und Bürokratieprozesse durchsetzen, um die Kosten gering und die Gewinne hoch zu halten[36]  und die auch als Betriebswirtschaftler*innen oftmals die klinische Letztverantwortung besitzen.

Die Ende 2019 verabschiedeten Mindestpersonalvorgaben werden diese Tendenz nicht verhindern können.[37] Ob eine bessere Regelung für die Personalvorgaben auch aus den oben genannten Gründen nicht zustande kam, ist schwer zu beurteilen.

Trotz einer Petition bleibt es unverändert bei der stufenweisen Einführung der Mindestvorgaben für die Personalausstattung. Diese müssen derzeit zu 85 Prozent, ab dem 1. Januar 2022 zu 90 Prozent und erst ab dem 1. Januar 2024 zu 100 Prozent erfüllt werden. Ab 2022 existiert ein gestuftes System Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung der Mindestvorgaben. Mit den Mindestvorgaben, die beschlossen wurden, sei eine untere Haltelinie ein­gezogen. „Eine leitliniengerechte Versorgung liegt jedoch deutlich über dieser Vorgabe“, hieß es von den Patientenvertreter*innen. Im Jahre 2024 wird also eine Personalbemessung erreicht sein, die im Prinzip bereits 1990 für notwendig erachtet wurde, jedoch seitdem weitgehend unerfüllt blieb.

Durch eindeutige, auch stationsbezogene Kontrollen der Umsetzung der Personalvorgaben, könnten aber private Investoren das Interesse am deutschen Gesundheitsmarkt verlieren. Ob diese Regelungen dafür ausreichen, mag bezweifelt werden.

Die derzeitigen Entwicklungen jedoch geschehen letzten Endes auf Kosten von Menschen, die ohnehin erheblichen Leidensdruck ausgesetzt sind, keine Lobby besitzen, oft auf ihre Symptome als dauerhafte Persönlichkeitseigenschaften reduziert werden[40] und in der Kostenmodellentwicklung nicht als wirksame Akteur*innen hinzugezogen werden.


Viele Akteur*innen und Prozesse spielen in dieser Entwicklung eine Rolle:

  • politische Akteur*innen und deren Entscheidungen, die medizinische und soziale Leistungen privatisieren, um Haushaltslöcher des Bundes und der Länder zu stopfen[41]
  • Ärzt*innen und Therapeut*innen, die, solange ihr sicheres Einkommen und ihre Machtposition nicht in Frage gestellt waren, keine Mechanismen (in Form von Verträgen und Gesetzen) gegen gewinnmaximierenden Druck – der sie mittlerweile auch selbst bedroht – durchsetzten
  • Geschäftsführende von Krankenhäusern, die sich zunehmend aus betriebswirtschaftlich geschulten Personen zusammensetzen (auch Ärzt*innen mit zusätzlicher ökonomischer Ausbildung)[42] und die oft Sonderzulagen erhalten, wenn Sparquoten erfüllt werden
  • Verträge von Kassen, Krankenhäusern und dem Bundesministerium für Gesundheit, die zwar leitliniengerechte Versorgung[43] von Menschen in seelischen Krisen verkünden, aber mit einer vermeintlichen Logik der Kosteneinsparung ihre tatsächliche Umsetzung nicht zulassen
  • globale finanzwirtschaftliche Entwicklungen, die eine juristische und sanktionierende Inverantwortungnahme relevanter Akteur*innen dieser Ökonomisierung, kaum möglich machen oder oportun erscheinen lassen [44] [45]
  • die weitverbreitete Diskriminierung und Stigmatisierung von Menschen mit seelischen Krisen, die als nicht handlungs- und entscheidungsfähige Menschen (bewusst oder unbewusst) von Entscheidungsträgern abgewertet werden und deren Expertise kaum maßgeblichen Einfluss auf Versorgungstrukturen hat [46] [47]

Die Liste ließe sich sicher lange fortführen.


Was also tun?

Es ist grundlegend wichtig, ökonomisierende Entwicklungen in der Versorgung von Menschen mit seelischen Krisen an Hand von gut recherchierten Fakten dingfest zu machen. Auch Untersuchungen, die die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Versorgungsqualität, die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten[48] und nicht zuletzt die Konsequenzen der Ökonomisierung für die betroffenen Menschen darstellen, sind von entscheidender Bedeutung, um die beschriebenen Entwicklungen mindestens abzuschwächen. Gerade zu den Fragen, wie und für wen die verfügbaren Ressourcen (Finanzierungen, Personal, Modelle der Versorgung, etc.) verwendet werden sollen, müssen neue Antworten gefunden werden.

Die Prozesse der Ökonomisierung sind komplex und für die eben genannten Anregungen wird eigens Geld und Zeit nötig sein. Die Ergebnisse müssten in einem großen Rahmen öffentlich diskutiert werden. Ein Gegensteuern gegen solche Ökonomisierung, müsste politisch gewollt und durchgesetzt werden. Gleichzeitig müssen solche Recherchen und Dokumentationen partizipativ erarbeitet werden, um eine Diskussion und Planung der Fachwelten vorbei an den Bedarfen unmittelbar betroffener Menschen, nämlich der Menschen mit seelischen Krisen, zu verhindern.

Darüber hinaus muss die Politik Kliniken und medizinische Versorger generell zur Transparenz verpflichten, um es Patient*innen zu ermöglichen, Kenntnis über die finanziellen Hintergründe der Erbringer medizinischer Leistungen zu erlangen. Auch kann es nicht richtig sein, aus der Versorgung von Menschen mit seelischen Krisen Gewinne abzuschöpfen, die in private Hände, vorzugsweise von Großinvestoren, gelangen.

Auf Grund der dargelegten Zusammenhänge und Entwicklungen darf es auch nicht ausbleiben, die Unterstützung von Menschen mit seelischen Krisen grundlegend neu zu denken. Nicht nur die gemeindenahe und auf das Lebensfeld bezogene Versorgung ist hier ein zu überlegendes und weiterzuentwickelndes Konzept.

Dezentrale, niedrigschwellige und ohne Diagnosen auskommende Angebote, mit Handlungslogiken und Vergütungsmodellen, die nicht dem klinisch- medizinischem Paradigma entsprechen, müssen nach Sicht vieler betroffener Menschen und verschiedenen UN-Menschenrechtsgremien deutlich mehr Stellenwert bekommen, d.h. gleichwertig anerkannt und vergütet werden.

Dafür sind solidarisch finanzierte Versorgungskonzepte unumgänglich und dringend notwendig.

Von sozial- und gesundheitspolitischen Entscheidungen, die ein Nachvollziehen der finanzwirtschaftlichen Hintergründe nahezu unmöglich machen, sind wir alle betroffen.


[1] https://www.bdc.de/die-oekonomisierung-der-medizin/

[2] https://www.researchgate.net/publication/267704894_Privatisierung_in_Psychiatrie_und_Psychotherapie_-_zwischen_Shareholder_Value_und_offentlich-rechtlicher_Gesundheitsfursorge

[3] BEISPIEL: https://www.ndr.de/nachrichten/niedersachsen/hannover_weser-leinegebiet/Psychiatrie-Profit-auf-Kosten-der-Patienten,psychiatrie164.html

[4] https://www.medical-tribune.de/praxis-und-wirtschaft/niederlassung-und-kooperation/artikel/investoren-im-gesundheitswesen-aerzte-als-spekulationsobjekte/

[5] Volkmar Aderhold und die Gruppe „Kritik der Ökonomisierung der Psychiatrie“: Psychiatrie als Ort der Gewinnmaximierung?  Eine kritische Zwischenbilanz angesichts des neuen DAK-Vertrags

[6] https://www.zeit.de/2017/28/psychiatrie-gesundheitssystem-patienten-maria-berkhoff-interview

[7] Manzei/Schmiede, 2014: 20 Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen: Theoretische und empirische Analysen zur Ökonomisierung von Medizin und Pflege (Springer)

[8] https://www.gesundheit-aktiv.de/aktuelles/nachrichten/mutiger-appell.html

[9] https://psychiatrie-psychotherapie.charite.de/metas/meldung/artikel/detail/diskussionsveranstaltung_zur_oekonomisierung_und_personalnot_in_psychiatrie_und_psychosomatik/

[10] https://gesundheit-soziales.verdi.de/mein-arbeitsplatz/psychiatrie/++co++39d8ee16-213d-11e8-98f9-525400940f89

[11] Weitere Begriffe für gemeinte Personengruppe: Peers, Psychiatrie- Erfahrene, Menschen mit seelischem Krisenerleben, betroffene Menschen, betreffende Menschen, Expert*innen in eigener Sache…

[12] Elke Prestin (2018): Wer bin ich dann noch? – Zum Zusammenhang von psychischer Krankheit und Menschenwürde. Vortrag auf dem Kongress des Forums für Gesundheitswirtschaft „Würde und Ökonomie – Zur Zukunft der psychosozialen Versorgung“ https://www.fachtagung-psychiatrie.org/245.html

[13] https://de.statista.com/themen/1318/psychische-erkrankungen/

[14] https://www.swr.de/wissen/odysso/das-milliardengeschaeft-mit-der-psyche,broadcastcontrib-swr-34692.html

[15]https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/4c874acd2b48023fa9a95a50fb10079045133509/psychiatrie_2020plus.pdf

[16] Unter „Fallkosten“ zusammengefasst zu werden allein, ist schon ein Ausdruck für die Rolle der betroffenen Menschen im System.

[17] https://www.aerzteblatt.de/archiv/57522/Psychische-Gesundheit-Die-meisten-Psychiatriebetten-in-Deutschland

[18] https://de.statista.com/statistik/daten/studie/252963/umfrage/anzahl-stationaerer-behandlungen-aufgrund-psychischer-und-verhaltensstoerungen/

[19] https://www.thieme.de/de/psychiatrie-psychotherapie-psychosomatik/zwangsmassnahmen-auf-psychiatrischen-akutstationen-48624.htm

[20] https://www.spiegel.de/karriere/psychiatrien-patienten-werden-regelmaessig-wegen-personalnot-zwangsfixiert-mitarbeiterumfrage-a-1285840.html

[21] https://www.zeit.de/hamburg/2019-09/psychiatrie-koerperliche-gewalt-aerzte-gefaehrdung-therapeutin

[22] https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Oft-Opfer-von-Gewalt-auch-in-Kliniken-296286.html

[23] https://www.gevestor.de/details/pharmaunternehmen-718334.html

[24] https://www.tagesspiegel.de/wirtschaft/krankenhaeuser-fresenius-uebernimmt-kliniken-von-rhoen/8785654.html

[25] https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/fresenius-steuerreform-steueroase-1.4764022

[26] https://de.wikipedia.org/wiki/Fresenius_%28Unternehmen%29

[27] BEISPIEL: https://eyeforpharma.com/barcelona/

[28] BEISPIEL: https://www.wiseguyreports.com/reports/3289655-global-healthcare-supply-chain-management-market-by-product

[29] https://www.offizin-verlag.de/images/dbimages/upload/files/gpk-Ausgabe-November-Dezember-2018_Optimized.pdf

, S. 11

[30] http://www.medizin-edv.de/ARCHIV/Private_Equity_Investoren_Appetit.pdf

[31] https://gesundheit-soziales.verdi.de/themen/privatisierung

[32] https://www.handelsblatt.com/unternehmen/dienstleister/expansionsplaene-us-finanzinvestor-carlyle-kauft-sich-bei-schoen-klinik-ein/13806642.html?ticket=ST-9550178-NWI3cgZci7anN2HpbW9M-ap5

[33] https://www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/Kartellamt-laesst-Klinik-Deals-platzen-254326.html

[34] BEISPIEL: https://de.wikipedia.org/wiki/Carlyle_Group

[35] 2018 hatte die Carlyle Group 212 Mrd. „Assets under management (AUM)“. Carlyle nutzt die sogenannte Buyout practice: billig einkaufen, modernisieren und mit hohem Profit verkaufen. Ex- Politiker werden unter Vertrag genommen. Sie können politische Entscheidungen voraussagen und beeinflussen. Ein wichtiges Geschäftsfeld der Carlyle Group ist der militärisch- industrielle Komplex. 

[36] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., 2018: Medizin und Ökonomie – Maßnahmen für eine wissenschaftlich begründete, patientenzentrierte und ressourcenbewusste Versorgung

[37] https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/128

[38] https://www.dgppn.de/petition.html

[39] https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/108577/Petition-fuer-mehr-Personal-in-der-Psychiatrie-erfolgreich

[40] http://www.antipsychiatrieverlag.de/artikel/gesundheit/rufer_trauma.htm

[41] https://www.bdc.de/die-grenzen-der-privatisierung-oeffentlicher-krankenhaeuser/

[42] https://www.mibeg.de/media/mibeg_management_psych.pdf

[43] Inwiefern Leitlinien wirklich dem Wohle der betroffenen Menschen dienen, lässt sich an dieser Stelle nur schwerlich diskutieren. Auch in die Festlegung der Leitlinien werden die Standpunkte und die Expertise von Erfahrungsexpert*innen kaum einbezogen.

[44] https://www.finance-magazin.de/deals/private-equity-private-debt/private-equity-macht-jagd-auf-kliniken-und-pflegeheime-2017301/

[45] Rainer Bobsin (2019): Finanzinvestoren in der Gesundheitsversorgung in Deutschland, 20 Jahre Private Equity – eine Bestandsaufnahme, Offizin- Verlag, Hannover

[46] http://www.neuro24.de/vorurt.htm

[47] http://neuro24.de/vorurteile_und_die_faktoren_die_.htm

[48] Robert Bobsin (2019): Finanzinvestoren in der Gesundheitsversorgung in Deutschland, 4. erw. Aufl.

Menü schließen